PMB 2021

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

A. IDENTITAS CALON MAHASISWA

Isilah formulir dengan jelas dan hindari penggunaan tanda petik (')

Nama Lengkap*

Jenis Kelamin*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Status Perkawinan*

Nomor Telpon/HP*

Alamat Asal*

Alamat Tempat Tinggal/Kos*

Nomor KTP/NIK*

Nama SMA/MA/SMK Asal*

Tahun Lulus*

Ukuran Jas Almamater*

B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

Nama Ayah*

Nama Ibu*

Pendidikan Ayah*

Pendidikan Ibu*

Pekerjaan Ayah*

Pekerjaan Ibu*

Alamat Ayah*

Alamat Ibu*

Nomor Telepon/HP/WA Ayah

Nomor Telepon/HP/WA Ibu

C. NAMA PROGRAM STUDI

Prodi Pilihan 1*

Prodi Pilihan 2*

D. JALUR PENDAFTARAN

Jalur Pendafataran*

Jika Melalui Jalur Beasiswa Prestasi Pilih

E. BUKTI PEMBAYARAN

Silahkan Upload Scan/Photo Bukti Transfer Dengan Ukuran Maksimal 1 MB, No. Rek BRI: 4739-01-030046-53-4 A.n. IAIH NW LOMBOK TIMUR Kemudian Klik SIMPAN